زندگي هيچ ارزشي ندارد ، ولي هيچ چيز ارزش زندگي را ندارد.

       مقالات فارسي

                                                                                                                                       روان درماني يا دارو درماني*

دكتر ناصر همّتي**

روانپزشكي به عنوان يكي از رشته‌هاي تخصصي طب، در حوزه تعاريف آكادميك عمر چنداني ندارد. مانند بسياري از حيطه‌هاي علمي نوين، مي‌‌توان آن را محصول دنياي مدرن دانست يا به كمك شواهد تاريخي، آن را به ما قبل تاريخ كشاند. يكي از مشخصات اصلي در حوزه اختلالات رواني‌ ـ و به خصوص در رشتة روانپزشكي‌ـ رويكرد نوين آن به مفهوم بيماري‌ـ سبب‌شناسي، تشخيص و درمان است كه با اندكي تسامح، از نيمة دوم قرن بيستم توانست در دانش امروز پزشكي مطرح شود. تعلق خاطر به تاريخ علم يا تمايل به قديم شمردن علوم نوين نبايد تحولات 5 الي 4 دهة اخير در زمينه روانپزشكي را از نظر فعالان اين حوزه (روانپزشكان، روانشناسان و متخصصان علوم اعصاب) در محاق غفلت نگه دارند. در اين ميان، روانپزشكي با رويكردهاي نوين آن به سبب‌شناسي، تشخيص و درمان بيماري‌ها كماكان دانشي ناشناخته حتي در ميان مردم كشورهاي پيشرفته است. از ديدگاهي فلسفي، روانپزشكي هميشه طفل بازيگوش طب بوده است و امروز نيز اين رشته بيش از پيش عرصة جدال پارادايم‌هاي رقيب است. پيداست كه چنين سوء برداشت‌هايي در عرصة‌ «سلامت» فقط در سطح ذهن باقي نمانده، به تدريج در همة زمينه‌ها مساله‌ساز خواهد شد. روابط اجتماعي و خانوادگي، عملكرد شغلي و وظايف فردي از جمله زمينه‌هايي است كه مي‌تواند به دليل ناخوشي‌هاي رواني، دستخوش تغيير شود. در اين خصوص، مثال‌هايي از مراجعين به مراكز درماني ذكر خواهد شد.

علت‌شناسي اختلالات روانپزشكي  

رويكرد چند عاملي به ناخوشي‌هاي رواني بر اساس منابع معتبر به سال 1977 ميلادي برمي‌گردد. در اين سال جورج اينگل،‌از دانشگاه روچستر،‌ مدل زيستي‌ـ رواني‌ـ اجتماعي را براي بيماري‌ها مطرح كرد. از آن تاريخ، همة جنبه‌هاي اختلالات روانپزشكي از سبب‌شناسي تا تشخيص و درمان، متأثر از اين مدل بوده است. براساس مدل اينگل هر يك از سه عامل فوق، ناظر به عوامل خاص خود بوده، و برايند آنها است كه مي‌تواند بيماري را به صورتي تقريباً كامل، تبيين كند:

سيستم زيستي: ناظر به اجزاي ساختماني، تشريحي (آناتوميك) و مولكولي‌ بيماري است.

سيستم رواني: نقش عوامل پويشي، شخصيتي و انگيزشي را مدّنظر دارد و به تجارب فردي از واكنش به بيماري مي‌پردازد.

سيستم اجتماعي: تاثيرات فرهنگي و خانوادگي را بر تجربة بيماري مورد بررسي قرار مي‌دهد.  

 صفحه اصلي

 دربارۀ ما

 دربارۀ مهتاب ميرزايي

 جايزۀ مهتاب ميرزايي

 مقاله هاي فارسي

 مقاله‌هاي‌غير‌‌‌‌‌‌‌‌فارسي

 پزشكان متخصص

 خبرهاي علمي

 پرسش و پاسخ

 معرفي كتاب

نظريات شما

 پيوند ها

 ارتباط با ما

 مدل زيستي ـ‌ رواني‌ـ اجتماعي(Biopsychosocial) بيماري را نتيجة مستقيم عوامل فوق نمي‌داند بلكه تلاش مي‌كند فهمي گسترده‌تر از بيماري و درمان را براي بيمار و درمانگر فراهم كند. به زبان ساده‌تر، هم درمانگر و هم بيمار، براي رسيدن به مفهومي تقريباً مشترك از ناخوشي و درمان، بهتر است نگاهي فراگير به موضوع را هدف‌گيري كنند و همزمان به همة ابعاد مهم اختلال بپردازند. البته بايد بايد توجه داشت كه رسيدن به چنين رويكردي، مانند هر نظرية جديد، نيازمند زمان و مهمتر از آن مقدمات ذهني و فرهنگي است. اين مقدمات، در كشور ما، همزمان با ساير نقاط جهان در تكاپوي همه‌گير شدن است و با وجود موانع مختلف، در غالب نواحي كشور توسط همكاران روانشناس و روانپزشك پيگيري مي‌شود.

درمان اختلالات رواني

پيش از پرداختن به درمان، مثال‌هايي را از تجارب خود در برخورد با بيماران يا خانواده‌هاي آنان نقل مي‌‌كنم و بعد، براساس مقدمات پيش گفته، به ادامة بحث مي‌پردازم. براي پرهيز از سوءتفاهم، در هر مثال اندكي تغيير ايجاد شده است تا شائبة فقدانِ رازداري پيش نيايد.

مثال اول: پدر و مادري جوان و داراي تحصيلات دانشگاهي، كودك شش سالة خود را براي بررسي تشخيصي و درمان مسائل رفتاري به همراه آورده‌اند. پس از اينكه درمانگر تلاشي ناموفق را براي برقراري ارتباط با كودك پشت‌سر مي‌گذارد، والدين سعي مي‌كنند به تنهايي، بدون حضور كودك، مشكلات وي را گزارش كنند. در اين حين كودك مكرراً وارد اتاق شده و با سر و صداي زيادي همة اشياي روي ميز پزشك، گلدان و ... را به هم مي‌ريزد و تلاش والدين براي آرام كردن او به جايي نمي‌رسد. در پايان، پدر و مادر متفقاً از درمانگر مي‌خواهند كه كودك را «گفتار درماني» كند. (منظور والدين، طبعاً روان‌درماني است ولي ذهنيت آنان بيشتر به «حرف‌درماني» راه مي‌برد.)

            مثال دوم: مرد جواني كه از علائم افسردگي مزمن رنج مي‌برد، پس از گذراندن چند جلسة روان‌درماني، ترجيح مي‌دهد كه درمانگر جديدي را انتخاب كند. درمانگر پيشين نتوانسته است بيمار را متقاعد كند و براي درمان بيماري‌اش، از دارو استفاده كند. با وجود تجربة قبلي، مرد جوان اصرار دارد كه «مشاوره» شود و تمايلي به مصرف دارو ندارد. بيمار شديداً آشفته است و تمركز كافي براي شنيدن حرف‌هاي درمانگر ندارد ولي چون شنيده است كه «داروهاي اعصاب عوارض زيادي دارند» به سختي مجاب مي‌شود كه درمان را با دارو شروع كند.

مثال سوم: بيمار داوطلب آزمون سراسري است ولي به دليل اضطراب شديد، دچار بي‌خوابي، فقدان تمركز و نااميدي شده است. خانواده اصرار دارند كه بيمار «بايد خودش به خودش كمك كند» و فرياد كمك‌طلبي فرزندشان را نمي‌شنوند.

در مثال‌هايي كه ذكر شد، بيمار يا خانوادة او درگيري‌هاي ذهني‌ دارند كه سخت نيازمند اصلاح است. كودكِ بيش فعال، بچه بدي نيست. قصد آزار پدر و مادر را ندارد، و در اين مقطع زماني، توانايي استفاده از حرف‌هاي درمانگر را نيز ندارد. درمانگر او راه خاصي نمي‌داند كه طفلِ فاقدِ تمركز و پرانرژيِ مورد اشاره را آرام و سر به راه كند.

جوان افسرده نيز گوشش از از نصيحت و اندرز پر است. به گفتة خودش، برنامه‌هاي آموزشي صدا و سيما هم حداكثر 24 ساعت او را آرام مي‌كند و بعد همة آن آموخته‌ها به فراموشي سپرده مي‌شود و افسردگي مجدداً‌ بر تمام وجود او حاكم مي‌شود. با اين حال نمي‌خواهد با مصرف «داروهاي آرام‌بخش»‌فقط «بخوابد.»

            داوطلب آزمون سراسري مشكلات بيشتري دارد. وسواس‌هاي فكري و عملي، عدم تمايل به رشتة مورد علاقة‌ والدين، افسردگي و احساس مداوم پوچي و بي‌هدفي در كنار يك تجربة ناموفق عاطفي از ديد والدين پنهان‌مانده است. فرزند ديگر خانواده، تحت درمان با داروهاي روانپزشكي است و عوارض ناشي از آنها را هم نشان داده است. پدر و مادر هيچ تمايلي ندارند كه فرزند ديگرشان نيز «مثل يك تكه گوشت» در گوشه‌‌اي از خانه بيفتد. يك مقايسة نادرست، مشكل دو بيمار را يكسان ارزيابي مي‌‌كند و بالطبع در برابر درمان ايجاد مقاومت مي‌كند. در اين مورد و مثال‌‌هاي مشابه، كمي وقت گذاشتن براي آموزش بيمار و خانواده، در اكثر مواقع راهگشا خواهد بود.

خلاصه مقاله

1- روانپزشكي با رويكردهاي نوين آن به سبب‌ش

ناسي، تشخيص و درمان بيماري‌ها كماكان دانشي ناشناخته است.

2- مدل زيستي‌ـ رواني‌‌ـ ‌اجتماعي تلاش مي‌‌كند فهمي گسترده‌تر از بيماري و درمان را براي بيمار و درمانگر فراهم كند.

3- در موارد رايج بيماري رواني، بهترين پاسخ عبارت است از «دراو درماني با روان درماني»

بيمار در اين موقعيت، به دليل يك سندرم روانپزشكي، مشكلاتي پيدا كرده است. اضطراب، افسردگي، كاهش تمايل به اموري كه زماني جزء علائق فرد بوده‌اند، وسواس، پرخاشگري و مانند آن، علائمي هستند كه رابطة شخص با محيط را دگرگون كرده است. خواب و خوراك مختل شده [ياد نشده] است. و خلاصه اينكه اختلال‌رواني حادث شده است. تقاضاي بيمار و هدف پزشك، پس از تشخيص نوع اختلال و فهم عوامل آغازگر، تسريع كننده، تشديد كننده و تداوم بخش رسيدن به خط زندگي طبيعي است. اين هدف بايد در كوتاه‌ترين زمان با حداقل عارضه حاصل شود. اما اين هدف مشترك، لزوماً مسير واحدي ندارد و مساله هم همين‌جاست. پايان اقدامات تشخيص شروع مرحله‌اي است كه مورد بحث ماست: «دارو درماني يا روان‌درماني؟» مي‌‌توان گفت كه در همة موارد رايج، بهترين پاسخ عبارت است از «دارو درماني با روان‌درماني». اگر از معدود جدل‌هاي بي‌حاصل بين برخي درمانگران بگذريم، اين گزاره مورد اجماع همة فعالان اين عرصه است، ولي تقدّم و تأخّر يا شدّت و حدّت هر يك از اجزاي درمان، چندان مورد توافق نيست يا به دليل همان عملكرد جزيره‌اي، هنوز روّية واحدي در اين خصوص ملاحظه نمي‌شود يا اينكه نظام ارائه خدمات در بخش بهداشت و روان، بخصوص در بخش غيردانشگاهي آن، كمتر توانسته است به اين «وحدتِ روّيه» برسد. بدون توجه به علل مطرح شده، حتي اگر اين اعتقاد در ميان درمانگران كاملاً‌ نهادينه شود، براي فراگير شدن آن به فرهنگ‌سازي و آموزش جامعه بايد توجه بيشتري شود. به نظر مي‌رسد كه شروع روان‌درماني در نقطة «الف» در اكثر موارد به ناكامي درمانگر و بيمار مي‌انجامد. در اين موقعيت اشكالاتي وجود دارد:

-         فقدان تمركز به دليل اختلال در ساز و كار‌هاي عصبي و بي‌نظمي ابزارهاي مغز و اعصاب براي ايجاد تمركز

-         نداشتن انگيزه ذهني يا كاهش انرژي رواني

-         وجود علائم فيزيكي ناشي از اختلال رواني (نداشتن توان لازم براي جهت‌يابي زماني و مكاني در موارد خاص)

-     نااميدي، اضطراب، عدم تمايل به زندگي و علائق ودر نتيجه نداشتن چشم‌اندازي مثبت و اميدوار كننده به درمان غلبه علائم رواني بر همه جنبه‌هاي زندگي فردي (مانند فلج رواني ناشي از وسواس‌هاي شديد كه بيمار را زمين‌گير مي‌كند).

 به دليل اين اشكالات، در بيشتر موارد، پس از چند جلسه روان‌درماني، بيمار درمان را رها كرده، وارد چرخة معيوب تعويض درمانگرـ و نه درمان ـ مي‌شود.

اكثر روانپزشكان معتقدند كه اگر بتوان درمان را از نقطة «الف»‌ به كمك دارو شروع كرد، در صورت انتخاب صحيح دارو، اين اميدواري وجود دارد كه در نقطة «ب» يعني زماني كه شدت علائم تا حدودي فروكش كرده و بيمار به ثبات نسبي رسيده است، روان درماني به كمك بيمار بيايد. واضح است كه با وجود تجارب روانپزشكان در زمينة درمان‌هاي غيردارويي، همكاران روانشناس در اين زمينه دانش گسترده‌تر و تجارب بيشتري دارند. در اين ميان، مواردي هم وجود دارند كه شروع همزمان دارو و روان‌درماني، راه اصلي درمان است والبته مواردي هم هستند كه ـ به ندرت‌ـ تنها به يكي از اين دو شيوه به عنوان ركن اصلي درمان تكيه دارند. در هر حال زمان شروع روان درماني علاوه بر نوع اختلال، به ويژگي‌هاي شخصيتي بيمار، وجود يا فقدان سيستم‌هاي حمايتي وعوامل ديگر بستگي دارد و تعيين اين زمان با جلب نظر و همكاري بيمار، در صلاحيت درمانگر است و بيمار در انتخاب درمانگر، حق گزينش دارد.

-----------------------------------------------------------------------------

*    روزنامة  شرق، سه شنبه 26 تير ماه، صفحه 21

**    متخصص روانپزشكي

نظر دهيد

صفحه اصلي   |   دربارۀ ما   |   پيوند ها   |   تماس با ما

نقل مطالب با ذكر منبع آزاد است.